Anamnese

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Kinder: Name der Eltern / Gesetzlicher Vertreter

Besteht zurzeit eine ernsthafte Erkrankung?

Wenn Ja, welche?

Wurden in den letzten Wochen Medikamente eingenommen?

Wenn Ja, welche?

Hatten Sie jemals eine ungewöhnliche Reaktion auf Spritzen, Speisen oder Medikamente?

Wenn Ja, welche?

Haben / Hatten Sie jemals:

Schwierigkeiten mit langem Bluten?

Herz- oder Kreislaufstörungen?

Zu hohen oder zu niedrigen Blutdruck?

Blutkrankheiten?

Wenn Ja, welche?

Zuckerkrankheiten?

Wenn Ja, welche?

Asthma, Heuschnupfen oder andere Allergien?

Wenn Ja, welche?

Magen- und Darmprobleme?

Wenn Ja, welche?

Rheuma?

Virus-Hepatitis (Gelbsucht)?

Sind Sie HIV-positiv (AIDS)?

Frauen: Besteht zurzeit eine Schwangerschaft?

Einverständniserklärung

Ich erteile hiermit mein Einverständnis, bei einem Inkassofall, die dafür nötigen Daten an die hierfür beauftragten Personen und Institutionen weiterzuleiten.